ADA 糖尿病肾病：最新临床护理标准深度解析

  导语：本文深入解读了2024年ADA最新发布的糖尿病肾病（DKD）管理标准，该标准为临床医生提供了关于DKD早期诊断、治疗选择、药物使用以及营养管理等方面的权威性建议，旨在改善患者的临床预后，并加快糖尿病肾病治疗策略的科学化和个性化发展。糖尿病肾病（DKD）作为糖尿病并发症之一，其早期诊断和临床干预是内分泌领域长期的研究热点，从早期生物标志物的识别、精准医疗的临床应用，到个体化干预策略的制定，迄今仍面临诸多挑战。尽管临床已经对DKD的病理机制有了更深入的认识，但如何将这些知识转化为有效的临床策略，以及如何在不同疾病阶段实施个体化治疗，仍然是亟待解决的核心问题。为应对这些挑战，美国糖尿病协会（ADA）在2024年更新了其护理标准，并发表于其官方期刊《Diabetes Care》，题为《Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2024》。不仅全面审视了当前的临床实践，还提出了一系列基于最新证据的更新建议，包括对新兴生物标志物的评估、基因组学在风险分层中的应用，以及根据不同疾病进程的治疗干预，旨在为临床医生提供更为精确的治疗指导，以期改善DKD患者的治疗效果和生活质量。

  筛查与监测：早期诊断的关键DKD的早期诊断对于疾病管理和预防进展至关重要。年度筛查建议指出，对于1型糖尿病病程超过5年的患者以及所有2型糖尿病患者，应至少每年进行一次尿白蛋白/肌酐比率（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）的评估。这一筛查频率旨在及时捕捉肾脏功能的微妙变化，从而为早期干预提供可能。对于已经确诊的慢性肾脏病（CKD）患者，ADA建议，监测的频率应根据疾病阶段的不同做调整。根据病情的严重程度，每年进行1至4次的UACR和eGFR监测，以便更精确地追踪疾病的进展并进行一定的管理。

  图1：CKD进展风险、就诊频率和根据GFR和白蛋白尿转诊至肾脏病科的情况治疗与管理：血糖与血压的双重控制在血糖控制方面，ADA推荐：将糖化血红蛋白（A1C）水平控制在7%以下，这一目标基于既往研究，表明强化血糖控制能够明显降低1型糖尿病患者微血管并发症的风险，并减缓2型糖尿病患者白蛋白尿的发生和进展。同时，血压控制也被提到了一个新的高度，ADA建议：所有糖尿病患者的血压控制目标应设定在130/80 mmHg，这一目标有助于减少心血管疾病死亡率，并减缓CKD的进展。通过严格的血压控制，可以明显降低心血管事件的风险，对于DKD患者来说，这一点特别的重要。药物医治：新选择与新希望对于有白蛋白尿的高血压患者，ADA推荐使用ACE抑制剂或ARB，这些药物不仅仅可以降低血压，还能减少白蛋白尿，从而减缓肾脏疾病的进展。对于eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2的2型糖尿病和CKD患者，ADA推荐使用SGLT2抑制剂。这一建议基于SGLT2抑制剂在减少心血管事件和减缓肾功能衰竭进展方面的显著效果，为DKD患者提供了新的治疗选择。慢性肾脏病并发症的筛查与管理ADA指出，除了关注肾功能的监测和血糖、血压的控制外，还应包括对CKD并发症的定期筛查，如高血压、容量过载、电解质异常、代谢性酸中毒、贫血和代谢性骨病等，做到早发现、早干预。ADA推荐：对于eGFR＜60 mL/min/1.73 m2的患者的监测应更频繁，包括但不限于血压、体重、BMI、血清电解质、血红蛋白水平以及血清钙、磷、PTH和25(OH)D水平。这有助于评估患者的体积状态、电解质平衡、贫血状况和骨代谢状态，从而为临床决策提供重要信息。

  图2：CKD并发症的筛查。（应在每次复查/随访时评估血压升高和容量过载；G3期CKD实验室评估通常6-12个月/次，G4期3-5个月/次，G5期1-3个月/次，或根据自身的需求评估症状或治疗变化。PTH=甲状旁腺激素;25(OH)D= 25羟维生素D）营养干预：蛋白质摄入的精准调控在营养干预方面，ADA建议：非透析依赖的CKD患者应将每日膳食蛋白质摄入量控制在0.8 g/kg体重，这一建议基于对于减缓肾功能下降的研究结果。对于透析患者，由于蛋白质能量消耗的增加，建议的蛋白质摄入量则更高，为1.0–1.2 g/kg/day，以防止营养不良的发生。

  图3：改善糖尿病合并CKD患者结局的整体方法总结讨论：ADA标准的临床意义与领域发展ADA 2024糖尿病管理标准为临床医生提供了基于证据的全面指导，这些建议的提出，基于大量临床试验和观察性研究的结果，反映了循证医学在DKD管理中的应用。药物治疗方面的更新，尤其是对SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的推荐，为DKD治疗提供了明确知道。这些药物不仅能有效控制血糖，还能直接对肾脏和心血管系统产生保护作用，这对改善患者的长期预后具备极其重大意义。此外，ADA标准中对血压控制和药物剂量调整的强调，提醒临床医生在治疗过程中需要考虑患者的肾功能状态，以实现个体化治疗。随着未来研究的深入和新疗法的开发，DKD的管理有望取得更多进展，ADA的标准也将继续作为该领域的重要参考，指导临床实践，为DKD患者带来更好的治疗结果。参考文献：American Diabetes Association Professional Practice Committee(ADA). 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2024[J]. Diabetes Care. 2024, 47(1): S219-230. doi: 10.2337/dc24-S011.编辑：连翘