专题：甲状旁腺功能亢进与泌尿系结石

  三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体长期受低钙血症刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主分泌过多的PTH，主要见于慢性肾功能衰竭患者。

  根据《临床内分泌代谢杂志》上的一项前瞻性研究，对于不能手术、有症状的原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）患者，噻嗪类药物可用于高钙尿症的治疗且不会显著加重高钙血症。接受噻嗪类利尿剂治疗的患者同样可见甲状旁腺激素（PTH）水平的下降。不能手术的PHPT患者并无高钙尿症有效治疗方法。噻嗪类利尿药常用于特发性尿钙增多症的治疗，但为防止高钙血症加重并不建议用于PHPT患者。然而，一些研究报告表明，噻嗪类药物对于PHPT患者可能安全。为探究噻嗪类药物在PHPT患者中的安全性和有效性，研究人员对72例病人（58例女性）数据来进行了前瞻性分析。参与者平均岁数为68.9岁。参与者接受噻嗪类利尿剂的剂量为12.5-50 mg/天，治疗时间为3.1±2.3年。治疗方案包括口服氢（HCTZ）、5mg阿米洛利及HCTZ 50 mg联合治疗。所有患者同时补充维生素D3。研究人员对参与者接受噻嗪类药物医治前后的实验室数据来进行了对比。

  5年前，周先生因小便时疼痛到医院看病，被查出患了肾结石。由于结石体积较大，医生建议周先生尽快做手术排石。术后的周先生感觉恢复得不错，小便顺畅了，整个人都觉得轻松了不少。不过，半年后，周先生又患上了肾结石，无奈只能再做一次手术，但这还并没结束。据周先生说，这5年里，肾结石一直反复发作，手术做了5次，体外碎石术做了4次，仍没彻底治愈。不久前，周先生的肾结石又犯了，来到郑大一附院泌尿外科就诊，不幸的是，周先生被查出患了尿毒症。医生了解了周先生的病史后，建议周先生到内分泌科检查甲状旁腺功能。接诊的是内分泌科的栗夏莲教授，栗教授给他做了甲状旁腺检查，结果查出他的甲状旁腺上长了一个瘤，造成甲状旁腺功能亢进，血钙浓度是正常水平的6倍。随后，周先生又被转到普外科手术。虽然病因找到了，肾结石彻底治愈了，但是长久以来的肾结石已造成肾功能衰退，并引发了尿毒症。

  郑州大学第一附属医院普外科邱新光教授说：“最近两年，因甲状旁腺功能亢进引起的肾结石患者较以往增多。反复患肾结石，医生一般想不到是甲状旁腺功能亢进的原因，所以误诊较多，而现在慢慢的变多的医生意识到了这样的一个问题。”

  原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢，PHPT）是一种常见的内分泌疾病。随着医疗技术的进步和生活方式的改变，近 20~30 年来我国 PHPT 的疾病谱、临床特征和诊疗方案已发生较大的变化。

  高钙尿是草酸钙结石的一种常见风险因子，血清甲状旁腺激素的升高与再吸收性高钙尿和肾性高钙尿有关。然而吸收性高钙尿患者的血甲状旁腺激素是正常或偏低的，再吸收性高钙尿或原发性甲状旁腺亢进源于甲状旁腺腺瘤或增生导致的甲状旁腺激素产生过多。肾性高钙尿表现为肾小管对钙的丢失，随后刺激PTH的分泌；该类属于继发性甲状旁腺亢进。区分原发性和继续性甲状旁腺亢进是一个挑战，因为血PTH在这两种情况中均是升高的，且血钙水平也都是升高或正常。

  在临床中, 高钙尿症分为原发性和继发性两种。原发性高钙尿症原因不明, 故亦称特发性高钙尿症。特发性高钙尿症(idiopathichypercalciuria，IH)是一种病因未完全明了的尿钙增多并伴有尿结石，而血钙正常的疾病。1953年，Albright首先报道一组原因不明的肾结石伴血钙正常，而尿钙排泄增加，被命名为特发性尿钙增多症。因有明显家族性遗传倾向，可能与常染色体显性遗传缺陷有关。所致的基因突变而引起多种物质转运异常，尤其是维生素D代谢紊乱有关。维生素D代谢紊乱可引起肠吸收钙亢进、肾小管重吸收钙功能障碍或肠道和肾小管均有功能障碍，而致尿钙增多；此外，饮食与外因也与发病有关。

  钙尿症是含钙结石患者最常见的代谢异常，约占含钙结石患者的30%～60%。如果正常人每日限制入量钙400毫克、钠100毫克，则24小时尿钙排泄100毫克。如果持续此饮食1周，24小时尿钙仍大于200毫克，称高钙尿症；如果正常饮食，则24小时尿钙排泄大于4毫克/千克体重，或24小时尿钙排泄男性大于300毫克，女性大于250毫克，称高钙尿症。

  高钙尿大致上可以分为原发性高钙尿和特发性高钙尿症。原发性高钙尿症最重要的包含3类。吸收性高钙尿、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿（去矿化）。特发性高钙尿症为X-性连锁性隐性遗传病。

  小王今年19岁，小伙子近2年来经常因为肾结石而“痛不欲生”。反反复复发作，多方求诊，最近终于在内分泌科确诊为“甲旁亢”。这又是个什么病呢？“甲旁亢”即甲状旁腺功能亢进症，是由于甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素而引起的钙磷代谢失常。主要变现为骨骼改变、泌尿系结石、高血钙和低血磷等。可分为原发性、继发性、三发性和假性四种。继发性甲旁亢是由于种种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致，如慢性肾功能衰竭，维生素D缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致维生素D吸收不良和生成障碍等。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大，分泌过多的甲状旁腺素。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤，见于慢性肾功能衰竭。假性甲旁亢又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰腺等恶性肿瘤引起，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性因子或前列腺素E等,刺激破骨细胞引起高钙血症，常伴有骨吸收。

  甲状旁腺有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。甲状旁腺分泌PTH，其生理功能是调节体内钙磷代谢，维持体内钙和磷的平衡。PTH对钙磷的调节主要是通过骨骼、肾脏和肠道。PTH的合成和释放受血清钙离子浓度的控制，二者间呈负反馈性关系。血钙过低刺激PTH的合成和释放，使血钙上升，血钙过高抑制PTH的合成和释放使血钙向骨骼转移，降低血钙。上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。正常人的血钙与血磷间呈相反的关系，血钙高则血磷低，血钙与血磷的乘积恒定，维持在35～40。

  原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT；简称原发性甲旁亢）是由于甲状腺本身并不引起的甲状旁腺激素（PTH）合成和分泌过多，可出现高钙血症。血钙水平正常而PTH升高一般被认为是PHPT的亚临床阶段。

  原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢，PHPT）是一种常见的内分泌疾病。随着医疗技术的进步和生活方式的改变，近 20~30 年来我国 PHPT 的疾病谱、临床特征和诊疗方案已发生较大的变化。2006 年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会曾发布过《原发性甲旁亢诊疗指南》 ，但当时由于条件和篇幅所限该版指南较为简单，对甲旁亢诊疗中的诸多问题并未涵盖。

  原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）是由于甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素（PTH），因此导致钙磷代谢异常为特征的一种疾病。PHPT 的经典临床表现包括：反复发生肾结石、骨质疏松、消化道溃疡、明显乏力、恶心呕吐以及神经精神症状等。随着全自动生化检测仪从20 世纪70 年代起大范围的应用于临床后，一些欧美国家80—90 年代就注意到有更多的病人虽然血清PTH 升高，但血钙仅轻微升高，往往不超过正常参考范围上限的0.25 mmol/L，而且这些病人中只有10%～14%或低至2%的人表现PHPT 的影像学异常，肾结石的比例也从过去的40%～60%降低到20%。在过去的40 年里，这种无症状甲状旁腺功能亢进已经占欧美国家 PHPT 的80%左右［1-3］。本文就我国PHPT 的临床特点做一简介。

  大概80-90%肾结石是由草酸钙或磷酸钙组成。目前增加尿钙排泄作为预防结石复发的主要手段。钙代谢和钙稳态是一个涉及到多脏器的复杂过程， 当小肠、维生素D、甲状旁腺激素、骨头和肾之间的关系不适当调节时，会引起病态和调节障碍，在钙稳态中，只有充分理解上述角色之间的关系，才能完全理解病态和调节障碍。在结石形成关系中最易让人误会的一个因素可能是钙摄入问题，关于膳食钙和补充性钙剂在肾结石形成的影响是否有区别目前还没有定论。来自华盛顿医学院泌尿科的Mathew D. Sorensen 教授在AME旗下的Translational Andrology and Urology（《泌尿男科转化医学杂志》，简称TAU杂志）刊登Calcium intake and urinary stone disease一文详细论证了钙摄入和尿石症的关系。

  在2015年3月第24届美国临床内分泌医师协会（AACE）年会上，来自美国哥伦比亚大学内外科医师学院的John P. Bilezikian 教授就原发性甲状旁腺功能亢进症（原发性甲旁亢，PHPT）的新视点、新概念和指南做了大会发言。PHPT是一种比较常见的内分泌疾病，患者甲状旁腺大量分泌甲状旁腺激素（PTH）导致血钙升高。原发性甲旁亢又是一种临床表型不断演变的疾病，经历了三个发展阶段：

  1）经典PHPT：上世纪20～70年代发现该病，PHPT患者有典型高钙血症相关的骨骼、泌尿、消化、运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤；

  2）无症状PHPT：随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用，慢慢的变多轻微血钙升高但临床表现很少的PHPT患者被发现，又被称为“现代PHPT”；

  3）正常血钙原发性甲旁亢（NPHPT）：最近几年又发现了一种新的甲旁亢，即NPTH。对该类型PHPT有较严格的诊断标准：

  透析患者继发甲状旁腺功能亢进，手术治疗切除甲状旁腺以后不是完事大吉了，还需要反复监测，调整用药，维持钙磷及甲状旁腺素在一定范围内，为了能更好的帮助术后患者调整治疗，中日友好医院张凌主任特意成立了一个术后随访组微信群以方便患者咨询及我们更好的观察疗效收集数据。随着透析者对继发性甲旁亢疾病的认识，积极手术治疗的患者慢慢的变多，术后随访组的人数也由原来的几十人迅速增加到现在的二百多人，每天看微信群里都有几个术后患者在咨询该如何调整用药，尤其大家更希望由张凌主任给予亲自指导。说真的，张凌主任即使长三头六臂也忙不过来。病人慢慢的变多，怎么办？我经过张主任的许可，大致做了这些总结以方便大家自我管理。

  原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT；简称原发性甲旁亢）是由于甲状腺本身并不引起的甲状旁腺激素（PTH）合成和分泌过多，可出现高钙血症。血钙水平正常而PTH升高一般被认为是PHPT的亚临床阶段。

  女29岁，体检时发现双肾结石，先后2次手术治疗肾结石，后因右输尿管结石再次手术，能够说是结石反反复复出现。对于反复发生双肾结石的患者，应思考哪些病因？进行哪些检查？

  高钙血症（hypercalcemia）是指血清钙≥2.75 mmol/L。高钙血症常见于甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤。血清钙大于3.5 mmol/L（14 mg/dL），可发生高钙危象。

  随CKD分期升高继发性甲旁亢患病率逐渐升高，我国继发性甲旁亢达标率并不理想。继发性甲旁亢可增加患者死亡风险，CORES研究发现，iPTH大于500pg/ml有着高的全因和心血管死亡率。

  甲旁亢，可分为原发性、继发性和三发性。原发甲旁亢是由于甲状旁腺本身病变引起的PTH合成与分泌过多所引起的全身性疾病。继发性甲旁亢是由于种种原因所致的低钙血症刺激甲状旁腺，导致甲状旁腺代偿性增生、肥大，分泌过多的PTH，多见于肾功能不全、骨软化患者。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体长期受低钙血症刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主分泌过多的PTH，主要见于慢性肾功能衰竭患者。

  多学科一起认识泌尿系结石（泌尿外科、内分泌、消化科、肾内科、机械、激光物理学等）

  “泌尿系结石”也称作“尿路结石或尿石症”，是泌尿系统的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位，但以肾与输尿管结石为常见。尿石症病人的年龄高峰在25～40岁之间，女性有两个高峰，即25～40岁及50～65岁。出现第二个高峰可能与女性绝经及骨质疏松有关，2%～3%的结石病发生在2～6岁的儿童身上，常与尿路感染、先天畸形有关。男:女约为3.1～9.46/1，各地区差异较大，其中男性患上尿路结石约是女性的1～2倍，我国年新发病率150～200/10万人。尿石症的发病情况，地区差异很明显。根据调查，我国尿结石的发病大致是黄河以北低于14%，长江以南为22%～45%，个别省市可达50%以上（占泌尿外科住院病人的比率）。尿路结石是如不及时治疗，可能会引起肾功能受损，严重的人甚至需要切除肾脏，尿毒症等。