急性胰腺炎高钙血症为哪般？

  1.贵州医科大学附属医院临床检验中心、2.贵州医科大学附属医院胰腺炎专病中心

  都知道，重症胰腺炎常出现低钙血症，血钙水平降低程度与疾病严重程度紧密关联。那有没有想过，急性胰腺炎时血钙水平高了是怎么回事呢？今天我们要讲的，就是1例合并高钙血症的急性胰腺炎病例，百转千回之后终于锁定了罪魁祸首！

  2024年3月22日在审核生化结果的时候发现一例异常的血钙结果，达到3.65mmol/L。见图1：

  这么高的血钙立刻引起了工作人员的注意。查看历史生化结果，从2024年3月12日第一次在我院查生化以来，血钙结果一直都很高。查其病历：患者，女，43岁，因“腹痛8+天”来到我院胰腺炎专病中心就诊。见图2：

  简要病史：患者，女性，43岁，因“腹痛8+天”就诊于胰腺炎专病中心。8+天前患者无明显诱因出现腹部疼痛，以上腹部疼痛明显，呈持续性疼痛，感腹胀无腹泻，伴恶心，呕吐少量胃内容物，就诊于“XXX医院”就诊，完善腹部CT提示急性胰腺炎，诊断为“急性胰腺炎”。

  予抗炎、补液、抑酸、抑制胰酶分泌治疗（具体诊疗不详），腹痛较前缓解，现为求进一步治疗就诊我院急诊，急诊科以“急性胰腺炎”收治胰腺专病中心，发病以来精神、睡眠、饮食欠佳，二便自解，体重无明显减轻增加。

  既往史：发现类风湿性关节炎20+年、平素不规律口服止痛药物；发现糖尿病病史1+年，平素口服阿卡波糖一天一片，三餐前胰岛素8个单位、睡前甘精胰岛素1u单位皮下注射,平时血糖控制在5-10mmol/L；发现高血压2+年，平时口服硝苯地平缓释片一天一片；17+年前行剖宫产手术；2-月前因胃穿孔于院外行手术治疗。

  患者住院期间多次查电解质：血钙均高在3.34-3.85mmol/L之间波动（正常值2.11-2.52mmol/L），血磷正常。

  1.全腹部CT平扫（含盆腔）可见患者急性胰腺炎征象：胰头部肿胀，周围渗出、多发稍大淋巴结，主胰管扩张（约22mm）。见图9:

  2.左侧输尿管盆段结石（直径约7mm，平对S2椎体）并以上输尿管、左肾盂扩张积水，建议治疗后复查；双肾结石（较大者位于右肾，直径约8mm）。见图9:

  患者，女，43岁，因“腹痛8+天”来到我院胰腺炎专病中心就诊。作为检验工作人员，当发现血钙结果升高时，立即核对当日室内质控，核查仪器状态和标本，当天仪器正常，生化质控在控（见图10），血清透亮无溶血无黄疸（见图11）。

  什么是高钙血症？高钙血症是一种常见的电解质紊乱，由于多种疾病或药物，如甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒等因素导致血钙超过正常水平。

  高钙血症是临床常见的急症之一。临床上能够准确的通过血钙所升高的程度分类。轻度高钙血症是指血钙在2.75-3.00 mmol/L之间，中度是指血钙在3-3.5 mmol/L之间，重度血钙是指血钙大于3.5 mmol/L，如果血钙≥3.75 mmol/L为高钙危象。处理不及时就可能危及生命。

  很明显，本例患者已经是重度高血钙。2024年3月15日血钙为3.85 mmol/L，已经处于高钙危象。见图12：

  我们知道血钙和血磷水平的恒定，有赖于降钙素（CT）、甲状旁腺激素（PTH）以及1,5-二羟维生素D3等激素的调节（见表1）。难道是患者激素水平紊乱或者是其他原因？

  目前临床上高钙血症常见的病因为：1.甲状旁腺功能亢进所引起的高钙血症。2.恶性肿瘤所导致的高钙血症。3.药物性高钙血症。比如应用噻嗪类利尿剂可加重甲状旁腺功能亢进症因此导致高钙血症。4.其他原因。

  该患者始终没找到高钙血症的原因，查该患者以往检验结果，维生素D检测结果正常排除维生素D中毒引起的高钙血症。见图13：

  目前结合患者的病史及现有的检验结果，临床医生始终没给该患者排查甲状旁腺功能，作为检验科医生高度怀疑该患者甲状旁腺功能亢进。

  于是拨通该患者管床医生的电话，向他询问该患者的高钙血症他们是怎么考虑的，找到原因没有？经过沟通，向该患者管床医生建议给患者抽血查甲状旁腺激素（PTH）。

  血钙降低是重症急性胰腺炎的诊断的一大要点，但高血钙本身又是会导致胰腺炎的原因。

  在临床实践中，急性胰腺炎在临床上通常表现为血钙降低，严重者还会存在很明显的低钙血症。因为胰腺炎在发病过程中，大量的脂肪酶被破坏，释放入血，脂肪酶分解脂肪产生脂肪酸，脂肪酸与血液中的钙离子形成脂肪酸钙，就会消耗体内大量的钙离子，从而出现低钙血症[1]。

  本例患者自第1次入院起，血钙就一直增高，管床医生也关注到了异常增高的血钙。经检验科工作人员打电话沟通，双方一致考虑该患者为原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）导致的高钙血症诱发的急性胰腺炎[2]。

  于是加强完善甲状旁腺激素（PTH）检查：甲状旁腺激素（PTH）明显升高，137.90pg/mL（参考值:15-65pg/mL）见图15，结合生化结果表现高血钙，患者考虑为原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）。PHPT引起高血钙，但高血钙本身又是会导致胰腺炎的原因。最终考虑该患者为原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）导致的高钙血症从而诱发的急性胰腺炎。

  这儿，一切都明确了。患者的胰腺炎确实是高钙血症引起的，而引起高钙血症的正是原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）。

  高钙血症是血钙高于正常的一种常见电解质紊乱，原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤是高血钙最常见的原因。原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）的临床症状并不典型，所以经常被漏诊。

  以急性胰腺炎为首发症状的PHPT其发生机制一般认为是高钙血症所诱导发生的[1]，是PHPT的罕见表现[2]。

  PHPT可归因于一个或多个甲状旁腺激素分泌过多[3]，引起高钙血症而导致机体功能失调。PHPT最重要的包含三种临床表型：一是PHPT导致的明显的靶器官受累；二是轻度无症状的高钙血症；第三是高甲状旁腺激素水平伴持续正常的白蛋白校正和游离血清钙值[4]。

  一般而言，PHPT诱发的急性胰腺炎在临床上非常罕见，但其引起的高钙血症在急性胰腺炎的发病机制中起着重要的作用。

  其发生机制有三种可能：一种是PHPT诱导的高血清钙水平，使胰腺内钙盐沉积、激活胰蛋白酶原，使胰液分泌、促进血管钙化、胰腺腺泡内钙超载和钙毒性因此导致胰腺炎的发生[5]。

  其次，钙的积累可导致导管阻塞、胰腺结石的形成，从而诱发急性胰腺炎[6]。第三，人体丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal 1型和囊性纤维化跨膜电导调节基因的基因变异结合高钙血症明显地增加了PHPT患者发生急性胰腺炎的风险[7]。

  血清总钙浓度异常升高，通常高于2.75mmol/L。高钙血症有几率会使多种健康问题，这中间还包括胰腺炎。此外，高钙血症还可能会引起胃肠功能紊乱，包括恶心、呕吐、消化不良等症状，这些症状可能会加重胰腺炎的病情。因此，如果患有高钙血症，应及时就医，并积极控制血钙水平，以预防胰腺炎等并发症的发生。

  同时，如果已经患有胰腺炎，应该积极治疗，并查找出高钙原因，对症治疗，并注意控制血钙水平，以减轻病情和促进康复。

  作为检验人员在日常工作中，如遇到泌尿系结石、骨骼系统疾病的患者血钙异常升高，应建议临床加查甲状旁腺激素（PTH）以排除甲状旁腺亢进。同时提示临床关注患者有无罹患肿瘤风险，争取早诊早治。

  同时检验人员应加强与临床的沟通，在疾病的诊断与鉴别诊断中为临床医师提供更多专业的建议，更好地为患者服务。

  高钙血症的临床表现可以累及人体多个系统，大多数症状不够典型，临床上很容易误诊为风湿性疾病、消化道疾病和骨科疾病。

  虽然高钙血症最常见的病因是原发性甲状旁腺功能亢进症，但是恶性肿瘤相关性高钙血症也是高钙危象的常见原因之一，然而却往往被临床上所忽视。

  本案例提供了一例因原发性甲状旁腺功能亢进引起的高钙血症从而诱发急性胰腺炎的诊疗过程，从检验和临床两个方面出发，完整叙述了该病例的案例经过，充足表现了检验在临床诊断中的重要性，提供了一例检验与临床相融合的很好的案例。

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